◎葉明叡/美國Emory University健康政策與管理研究所博士生

 

美國總統當選人川普在選前的發言曾表示,若他當選,就任第一天(day one)要做的事情當中就包括要求國會全面廢除歐巴馬健保(a full repeal of Obamacare),也就是《病患保護及可負擔醫療法》(Patient Protection and Affordable Care Act,簡稱ACA)。這個在2010年通過的法案可說是歐巴馬任內最主要政績,若說將來歷史會記載,第一件事是他是首位非裔美國人總統,第二件事大概就是他是首位在美國建立(某種意義上)全民健康照護涵蓋(universal health coverage)制度的總統吧!但這法案卻也是許多共和黨人及保守派公民的心頭之恨,他們認為此法大大限制了人民的自由和利益,從2010年通過到現在,許多州政府已經狀告聯邦政府多次ACA違憲,自然,這會成為川普訴諸的主要政見之一。

如今,川普當選了,在第一天他可以如何對ACA下手呢?眾人驚懼之下,學術期刊《健康事務》(Health Affairs)的部落格非常有效率地刊出一篇Timothy Jost寫的安撫人心評論文章,以下摘要給讀者參考。

 

附帶說明:ACA雖然常翻譯為歐巴馬「健保」,但它和台灣的「全民健保」在各種意義上都是截然不同的東西。ACA沒有創造出公營保險人如台灣健保署,它只是要求所有個人都必須從市場上購買健康保險,五十人以上公司雇主都必須幫員工買健康保險,參與政府建立的平台「健康保險交易市場」(Health Insurance Marketplace)的保險公司則必須提供可負擔的、給付內容符合基本要求的保單選項給民眾選購。簡言之,它是在私有健康保險市場的既有架構下進行管制,並提供部分誘因來促成市場中買賣方行為改變。(不過說實在的,這部法案真的有夠複雜的……聽說有九百多頁是要逼死誰,這裡只能非常簡要介紹)

 

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2012年三月,群眾在白宮外抗議Obamacare。來源:C.C. by majunznk

 

快速解答

首先,川普政府(the Trump Administration)若要國會「全面廢除ACA」,則必須通過參議院的辯論程序,稱為filibuster,這是個非常花時間的程序,而民主黨人現有席次也可以有效阻止這個廢除案。

其次,ACA本身雖是一個法案,但其實內含有許多不同層面的管制和制度改革,像是多個法案包裹在一起,一般保守派公民最討厭的只是其中一部分(尤其是強制納保的部份),其他還有很多與民眾保險選擇無關的制度改革,包括與原有體系如老人醫(Medicare)的整合,若真要全面廢除,會牽扯到現行健康照護體系的眾多面向,這也是非常花時間的工程。

 

拆除ACA的選項

現有最快選項似乎是依循2015年共和黨在兩院提出的「協調立法」(reconciliation legislation),此類立法可以避開參議院的filibuster程序,只需要簡易多數決即可通過,有利於行政部門介入有爭議的預算及稅收案。在當時,此案雖在兩院通過,但被歐巴馬總統使用否決權擋下。現在循此模式,川普政府可以快速廢除:ACA當中與政府收入和支出有直接關係的條文,如前面說強制個人和強制雇主購買保險;其中的誘因機制的補貼;138%聯邦貧窮線以下人口的老年健保補助(the expansion of Medicaid coverage);專門針對富人抽來補助ACA的凱迪拉克稅……這些正是大家最討厭的部分。

至於ACA當中偏向制度改革的部分,如規定保險公司不可以用個人病史(preexisting condition)當作排除納保條款;年度及一生自付上限(caps on annual and lifetime dollar limits)等等,因為他們並不影響政府收入支出,故無法用此策略加以廢除。但Jost認為,若前部分廢除,這部分不廢(無法廢),會更嚴重扭曲保險市場,不見得是大家想要的。

 

替代ACA的方案

依據2015那次「協調立法」,國會預算局預估廢除ACA會增加兩千多萬無健康保險人口(uninsured),那川普政府會用什麼東西來替代他要拆掉的ACA呢?川普提過他要推動「健康儲蓄帳戶」(health savings accounts, HSAs)的減稅及補貼方案,讓大家都買得起健保。Jost評估此法的確可能會有利於稅繳比較多的富有民眾,但對於原本ACA最可以幫上忙的那些中低階層民眾而言,他們的低收入根本就繳不了多少稅了,要減稅也是白搭。也有共和黨人提過,透過「定額稅金抵免」(fixed dollar tax credits),來補貼中低收入者,不過Jost認為此法幫助人們負擔健保的效果遠低於ACA現制。

 

宗痛個人可介入程度

即便不與國會或其他方合作,川普本人其實可以透過總統擁有的行政手段,在不更動任何現行法令或是作業規則的狀況下有效癱瘓ACA。例如,更換負責ACA相關業務的單位首長、把業務單位減編,製造施政空窗(implementation vacuum);暫緩歐巴馬總統現在使用行政手段在推動的業務,讓「健康保險交易市場」的保險公司不堪虧損而一一退出;寬鬆解釋ACA部分條文(section 1332),讓各州政府可以輕易選擇退出ACA;在2017年需要更新時結束兒童健保計畫(The Children’s Health Insurance Program);現在進行中的控告ACA的法案,川普政府選擇不繼續辯護,讓原告方(也就是不想實行健保的各州政府)獲勝;不再繼續為將避孕項目納入ACA辯護,讓最會「教小孩」的團體爽一下;更長遠而言,川普任內可能有機會指派數名大法官,他可指派保守大法官把ACA殺的屁滾尿流。以上為原文摘要整理。

 

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2012年三月,相對於抗議Obamacare,同時也有一群人遊行支持。來源:C.C. by majunznk

 

剩下的,就是共和黨的事了

這句話不是我講的,是作者Jost本人的原意。確實,共和黨這次贏了總統、贏了兩院,跟太平洋某島國的新政府狀況有點像,以前ACA都共和黨人在照三餐噴的,好了現在輪到你們當家,就看看可以端出什麼比ACA更好更有效更符合美國價值的健康政策方案吧!

至於,以上跟台灣有什麼關係?呃…不然就先當作知識的趣味好了,增加對於健康政策的多元想像之類,畢竟實際上,我們有很多的方案、設計,其實都是跟美國學過來的。美國這超巨大、又超不單一的健康制度,可比擬得上希臘神話中的凱米拉(Chimaera),雖然常被自嘲是已開發國家唯一沒有完整公共健康體系、又是支出最高的國家,但它確實提供了一個可以恣意伸展、嘗試新東西的空間。

親者痛,仇者快,讓美國學者們說嘴五年多的公衛成就,未來會走向哪裡呢?

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川普與沒有健保的人《執政第一天之後:川普勝選對於ACA的意義》摘要與簡評
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