◎葉明叡/Emory University 健康政策與管理研究所博士生

 

※本文同步刊載於《公醫時代》與《菜市場政治學》部落格

前情提要

被美國鄉民暱稱為「歐巴馬健保」(Obamacare)的《病患保護及可負擔醫療法》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA),自2010年生效實施以來,擴大了美國人獲得健康保險的群體涵蓋率,加上其一系列的醫療改革措施,普遍被視為美國現代公共衛生與健康體系改革最主要成就之一。1好不容易,作為高收入國家,而且醫療支出佔GDP百分比為已開發國家當中最高的美國,終於也擁有了某種意義上可稱為「公共健康體系」的東西了。自由派肯定是這麼想的。

然而,保守派當然也不會就這樣放過在座的各位。由共和黨領銜,各州早已狀告聯邦政府多次PPACA違反美國憲法,經過幾次的判決,PPACA雖然勉強存活下來,但也已被拔去許多利齒,將違憲的部分移除。例如,原本法案規定各州皆必須參與「窮人醫療補助擴張計畫」(Medicaid expansion,要言之,提高窮人健保可近性的計畫),後來改成各州得以自行選擇是否加入。可想而知,共和黨執政的州多半沒加入。2

在今(2018)年聖誕假期前夕,美國人民獲得一份意外的禮物,聯邦地區法院法官歐康納(Reed O’Connor)在12月14日就Texas v. Azar一案做出的判決,將PPACA再度推向危機邊緣,甚至可能徹底拆解整部PPACA。

 

圖片來源: LaDawna Howard@flickr

 

買保險或吃罰單?PPACA的個人強制條款

先介紹一下爭議的起源,也就是PPACA的核心條款「個人強制條款」(individual mandate)。由於最初在立法時,歐巴馬和民主黨也知道,美國不可能建立像加拿大、德國或台灣這種普及強制納保型的社會健康保險,聯邦政府只好透過「個人強制條款」,要求每個人至少購買一份私人健康保險,再搭配上各式補貼和「交易市場平台」(marketplace)的制度設計,讓人人都有健保、看得起病。而這個方法若要奏效就得附帶罰則(不然誰鳥你),在2017年罰則是每位成人罰款$695美元、未成年人罰款$347.5美元。

2016年川普當選總統、共和黨在兩院大獲全勝,PPACA情勢險峻,川普選前便聲言他就任第一天要做的事就是拆了PPACA。當然,美國畢竟是個法治國家,政府不能想幹嘛就幹嘛,川普也因許多因素考量,只能從這裡那裡不同處慢慢著手。2017年,由共和黨大力推動,美國國會通過了「減稅與就業法案」(Tax Cuts and Job Act, TCJA),3雖然當時討論多聚焦於為富人和大企業減稅,此法案也包裹通過了一件事情,就是將PPACA「個人強制條款」的罰則移除,規定從2019年開始,罰款改為0美元。4

不罰好啊是體恤人民的德政,這與PPACA的存亡有什麼關係呢?保守派表示,就等你這句,「我佈這個局佈了一年之久。」

 

圖片來源:翻攝自網路

 

告違憲一次不夠,你有沒有再告第二次?

時間先倒轉到2012年,最高法院就「個人強制條款」的合憲性在NFIB v. Sebelius一案做過判決。當時最高法院還是由自由派大法官佔多數,以5票同意比4票不同意,認定「個人強制條款」不違憲。理由是,聯邦政府雖然無權要求個人購買私人健康保險,5但可以向未購買保險的人罰款,因為這相當於是一種徵稅行為,屬於聯邦政府的「徵稅權力」(federal tax power),故聯邦政府並未違憲。

大家發現了嗎?這個合憲的理由,到了2017年底TCJA通過,規定自2019年不再對違反「個人強制條款」的個人罰款後,就已經不存在了。Magic!

故在這次由二十個共和黨執政州的州檢察官以及兩位個人對聯邦政府衛生及人類服務部長(Secretary Alex Azar, U.S. Department of Health and Human Services)提出的控告案中,歐康納法官的見解,就是認為既然依據國會新通過的TCJA規定,聯邦政府自2019年開始不再向違反PPACA「個人強制條款」的個人「徵稅」(罰款0元),聯邦在這件事情上,就失去了依據憲法賦予的「聯邦徵稅權力」介入「個人強制條款」的正當理由,6因此,聯邦若再繼續介入「個人強制條款」即屬違憲。

 

美國最高法院。圖片來源:Wiki Commons

 

一部PPACA原則

除此之外,歐康納法官還有更絕的見解,他認為,依照過往法院判決以及國會立法意圖,顯示大家都肯定「個人強制條款」是PPACA最核心且「神聖而不可分割的一部分」(inseverable)。換言之,全美國只有一部PPACA法案,「個人強制條款」與其他PPACA的條款7同屬於一部PPACA,PPACA的完整不容分割。如此倒推回去,既然作為這個「不可分割的一部分」的「個人強制條款」違憲,那麼,表示整部PPACA全部違憲而無效。

 

後續效應

此判決一出,馬上受到高度關注。歐康納法官本身在判決上的推導論述,受到許多批判,論者認為法官在多處僅以靠他個人意見來推論。民主黨人也馬上出來要求法官儘快將此案移至第五巡迴上訴法院繼續審理,同時行政部門也重申原本PPACA底下的政策仍持續運作,直到司法做出最終判決。學者認為此案有機會繼續上訴至最高法院,屆時攻防會是能否拯救PPACA的關鍵。

「民粹主義」狂潮之後,川普政府與保守派友人,似乎如與選民所約定的一般,一步步拆解「破壞美國價值」的PPACA,看看美國當前最高法院大法官的組成,他們的機會之窗已經開啟。然而,屆時那些獲得救贖、受到傷害的,又分別會是誰呢?

 

※本文之撰寫主要資訊參考自Health Affairs Blog文章Federal Judge Strikes Down Entire ACA; Law Remains In Effect Katie Keith DECEMBER 15, 2018以及Democratic AGs Ready To Appeal Texas Decision: What Comes Next Katie Keith DECEMBER 18, 2018兩篇,輔以作者自身理解及其他資訊來源整理。

 


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註釋:

  1. 有關PPACA的具體成就,可參考Obama B. United States Health Care Reform: Progress to Date and Next Steps. JAMA. 2016;316(5):525–532. 請注意本文作者與PPACA政策的關係。PPACA受到的批評,除了意識型態上對於政府強制介入商業行為以及各州事務的不滿,也包括造成原本的私人健康保險保費上漲、保單內容相對變差等。
  2. 附帶一提,這對公衛與健康經濟學研究者而言,形成了完美的自然對照實驗,珍貴的資料幫助許多學生畢業、求職、教師升等。
  3. 此法案是透過「預算協商過程」(budget reconciliation process)通過的,這個方式可以繞過冗繁的filibuster,較快速完成立法,這正是川普剛勝選時,專家曾提出過川普能夠用來逐步拆解PPACA的方法之一。可參閱:〈川普與沒有健保的人《執政第一天之後:川普勝選對於ACA的意義》摘要與簡評〉,《菜市場政治學》。
  4. 請注意,是改成罰0美元、不罰的意思,但TCJA並沒有廢除「個人強制條款」,這與這次歐康納法官的裁判相當有關。
  5. 最高法院認定購買健康保險行為無涉洲際商務行為之管制,不屬於聯邦Commerce Clause power之管轄,故聯邦政府無權干涉。
  6. 判決係指聯邦政府在PPACA的「個人強制條款」這件事情上,失去徵稅基礎。除非修憲,聯邦政府當然還是擁有憲法保障的徵稅權力。
  7. 諸如規定保險公司不可以在人們購買健康保險時排除帶病投保者(pre-existing condition exclusion)、社區費率設定、未滿26子女可以跟父母一起保等,意在提升保險涵蓋率與財務可近性的各種措施。
聯邦法官拆健保:Obamacare危機一髮
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