◎潘欣榮／花蓮好生活勞動合作社社員
本文原發表於台灣立報及台灣公共化協會網站
編者按：2014年12月17日，美國與古巴宣佈雙方關係正常化，恢復中斷了超過半個世紀的邦交關係，長久以來實施的禁運政策似乎也開始露出改變的曙光。美國國會代表團於2015年1月18日抵達古巴訪問，美洲國際關係將因此有大幅的變化。菜市場政治學特別邀請「台灣公共化協會」的成員將其過去發表過的專欄文章授權刊登，希望讓讀者們多多認識古巴，這個對國人來說相對陌生的國度。（本文為系列文章第二篇）
「台灣引以為豪的二代健保搖搖欲墜，面對藥價黑洞、偏鄉醫療體系失能等問題，難道僅能任醫院不斷競逐利潤，醫療－人的基本生存需求淪為商品？筆者認為，台灣需要新的醫療公共化想像：古巴在物質資源匱乏下，透過貼近社區、醫學結合人文與醫療教育公共化等措施開展一個更公平且有效的醫療體系，值得台灣借鏡。」
當二代健保收入短缺，甚至為了保費讓民眾人人自危、擔心收入動輒被扣保費時，大家都將檢討焦點放在保費結構、藥價黑洞、醫院營利（甚至是近來吵得很兇的病歷中文化），但卻鮮少有人問：為何醫療成本那麼高？難道，我們沒有在商品化、菁英壟斷的醫療系統之外，另一種結合科學理性、但平價親民的公共化醫療模式？其實是有的，而且它不需像北歐社會福利諸國般需付出高成本，是透過務實且相對低廉的成本，提供細膩而全面的醫療服務，它的名字叫──古巴！
這個國度，對多數台灣人來說只有三個印象：棒球、共產黨、格瓦拉；但鮮少有人知道，他們的醫療公共化卻有驚人成就，以下參考《每月評論》（Monthly Review）的兩篇文章，分別是「古巴：新的全球醫療」（Cuba: The New Global Medicine），以及「古巴革命的醫生：團結的終極武器」（The Cuban Revolutionary Doctor: The Ultimate Weapon of Solidarity），據此來簡介古巴醫療的現況。
古巴醫療公共化的成就
古巴在1962年遭到美國禁運封鎖，其後開展出結合社區醫療、掃除文盲的公衛改革，在2007年，每1千名市民中有6.5個醫生，超越西歐的3.1位醫師、美國的2.4位醫師（根據2007年，國際經濟合作組織OECD的調查）。而這又使得古巴每千名活產嬰兒的死亡率僅為5.3人（略低於美國），成年人平均壽命為77歲（與美國相同），愛滋染率更僅有美國的10分之1。
這樣的成就，是來自美國的禁運、經濟封鎖下，社區每一角落的古巴家庭醫師的點滴付出。他們的辦公室不在醫院，而是用雙腳走進社區，徹底掌握各居民的健康現況，來提供綜合性社區服務。所以在每個社區醫院接待台後方，都貼著一張社區居民健康統計表：詳述全體社區居民中，有多少孩子有哮喘？有多少老人營養不良，需要在社區免費供餐？有多少人有高血壓？
最重要的是，這些資訊皆整合在一個辦公室，而非像台灣由小診所、社區發展協會、衛生室各自調查，卻難以共享。古巴並藉由社區醫師長期與居民共同生活的過程，即透過社區工作來研究疾病與生活習慣間的關係，再提出合宜但低成本的預防醫學方案、連結各支援單位。而古巴的成功經驗也已輸出至第三世界國家，截至2008年11月，共有3萬8,544古巴醫療人員（含1萬7,697位醫師），在全球75個不同國家服務。
圖片來源 C.C. by United Nations Photo
古巴醫師的醫療技術
或許有人會質疑，那麼多醫師願意到偏鄉服務，是否是醫術不佳？或者民族性不同，所以古巴醫師情操特別高尚？並非如此！首先，古巴醫療為了深入第三世界國家服務，故得在艱困的醫療資源下，提供在地化的醫療服務。
舉例來說，他們買不起昂貴的醫療檢查儀器，如核磁共振成像MRI，電腦斷層掃描CAT、聚合酶鍊式反應PCR。甚至台灣慣見的照X光或超音波，對第三世界國家都是奢求，取而代之的，是基本的實驗室化學測試、以及聞問望切，來在緊急狀況下做出準確的決定。
而這鍛鍊的過程，也是因著美國的經濟封鎖，迫使古巴醫師發展出僅能在有限的資源下做判斷的診療方式，其成功則是站在前人所積累的豐厚經驗之上，才能做出非依 賴機械檢測的新模式。不僅如此，實事求是的態度，也能將在地的傳統醫療智慧，與先進的生物技術相融合，而能成功研製治療癌症和愛滋病的臨床藥物，並與德國、中國的生技大廠緊密合作。
不只是道德使然
其次，古巴醫師願意忍受低薪、高壓力的情操，這不僅是道德使然，也是醫師培訓體制的差異。他們將培育醫師視為滿足社會基本需求的一部分，所以給予醫學生高額學費補助，降低醫師培養過程中的醫學生自付成本，使得有志習醫的年輕人只問能力、不問財力。相對的，美國醫學生4年求學過程，平均需背負14萬美元的債務，所以畢業後當然需賺取高額薪水，以支付債務或單純的享受上層中產階級生活方式。
回到台灣，因醫療商品化，政府將醫師的培養責任推給醫學生個人，而非以醫師是社會安全的一環，故養成成本需由社會整體來承擔，而這導致 台灣的醫師培養，醫學生及其家庭需要高昂的成本（從透過補習在升學體制下勝出，到高昂的醫學院學費）。所以倘若台灣要參考古巴醫療制度，則需醫療教育開始 調整。
為何古巴醫培系統能壓低教育成本？
2004年，古巴開始了一種新的醫學訓練，稱作「大學診所醫療培訓計劃」，並推廣到委內瑞拉等國。他們不同於傳統西方醫學院的模式，強調「沒有圍牆的大學」，將常態的醫療課程搬到社區診所來上課，並輔以大量參與觀察家庭醫學專科醫生的日常診療。
窮人和工薪階層的醫學院學生，未來在自己的社區、家裡，應用實踐所學。這套高度組織化的課堂教學新教材，是由60位古巴的醫學教授來完成，他們採取了解剖學、生理學和遺傳學等傳統題材，並結合成新的跨學科課程。課堂教學由各種醫師、教師的講座，搭配生動的影像教材來完成。
課後學生可以在家裡，選擇晚上、週末反覆查看每節課的DVD。在上午診間中的課程，則鼓勵學生發問。醫生也因為和學生密切互動，落實師徒制的精髓，以工匠師傅的耐心向學生指出細節、必要技能，讓醫生能客製化的針對醫學生落後項目給予補強。
學生們在6年內，每週學習6天，日日都需全身心投入到這種嚴謹的研究過程中。他們的課程不僅包括傳統大學的課程，還因著實際接觸患者，而能給予其深刻的關懷、真正的理解，才能掌握社區的動態及問題。
這種醫學與人文緊密結合的課程，非但不會使學生的研究分心，相反地，因著他們的學術學習，是全面性融合瞭解病人的日常生活、社區關係、社會成因，而非各自切割、獨立學門，故能激發學生自主整合的學習欲望，想治標又治本的積極性。於是學生會興奮的向醫師提問、把握學習時間，甚至客觀上加速了學習過程。
實際上，古巴如此用心輸出公共醫療，其實還有一個更高的價值考量，也就是為了輸出其「互助合作」的意識型態；古巴文化部部長普利托（Abel Prieto）曾說：「在全球化的今日，應該被全球化的不是炸彈或仇恨；而是和平、團結、健康、教育、文化等等。所以，當我們的醫生去幫助其他國家時，雖 然他們的使命是給予醫療護理工作，但他們也承載我們的價值觀和我們的團結思想，而這是（和資本主義）做本質上的思想鬥爭。」
圖片來源 C.C. by Seattle Municipal Archives
台灣能否參考古巴模式
多數習慣西方醫療系統的讀者，可能會對上述古巴的醫療感到排斥，甚至會認為我們的醫療水準那麼高，怎麼可能實踐這樣的醫療教育、社區預防醫療？
台灣的醫療水準真的高嗎？如果大家不健忘，回想今年5月，花蓮玉里榮民醫院的婦產科醫師22天未休假，而這僅是台灣偏鄉極缺「內外婦兒急」醫師人力的冰山一角。然而，衛生署除了給予更多偏鄉津貼來拜託醫師前往之外，平均每年只培養19位醫事人員投入偏鄉服務，對偏鄉醫療需求仍是杯水車薪。所以，台灣的偏鄉或 許正是古巴模式的第一塊試點。
唐代醫家孫思邈說：「上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。」當台灣的二代健保面對傳統西方醫學高昂的專利權，醫院將成本放在救命之上時，我們要反省的或許已不能再僅是片面的針對健保、醫院、藥價、醫療過失刑責，而是需有制度性的思維轉變，透過公共化的手段，培育大量的公費醫師，並將醫療成本由後端的醫治，轉向前端的公共衛生預防，尤其發展整體性的社區預防、療癒，來取代目前商品化、論斤論兩的健檢、醫療模式選擇。
當台灣的醫師感嘆「醫病關係改變，病人不再如過往般尊重醫師」時，或許可以轉個彎，透過支持各種公共化醫療的倡議，用社會集體的力量來支撐願意為底層病人奉獻的醫師。畢竟台灣不乏好醫師，惟缺乏如古巴政府的制度性思維轉變，而重拾治癒病人的成就感，也將是重拾病人對醫師敬重的開端。