下一個二十年？全民健保的改革與永續１

◎ 葉明叡、張恆豪／國立台灣大學健康政策與管理研究所

本文同步刊出於菜市場政治學及公醫時代

 

第１篇：什麼是健保？健保的問題(1)—保險負擔分配不公平

 

前言

全民健康保險（National Health Insurance, NHI）是什麼？是你每個月的薪水被扣一項的健保費、是你老闆的人事成本、是政府的良法美意（與社福支出兼財政赤字）？是在出事情的時候，保障你能以可負擔的（甚至便宜的）價格及時取得醫療服務的政策？另一方面，對於幾乎所有醫療工作者來說，健保卻又好像是萬惡的根源，像是醫護過勞、照護品質降低、急診壅塞、藥物退出台灣市場、專業失去自主性，凡此種種似乎皆可歸咎健保，「健保不倒，台灣不會好」這類口號，已傳誦在許多基層工作者之間。而對於學術研究者來說，健保縱使稱不上是搖錢樹，也稱得上是大家的衣食父母了，光是靠著研究健保各種制度、分析健保資料庫，就供養了一個世代的教授和研究生們畢業的畢業、升等的升等。

今（2015）年是台灣全民健康保險政策邁入第二十年，公民團體「民間監督健保聯盟」與業務行政機關「中央健康保險署」各自舉辦了一場二十年紀念研討會，從不同觀點回顧、檢討這段時間以來健保達成的許諾與失落。在健保署的研討會中，主辦單位發放了一篇擷取自學術期刊《健康事務》（Health Affairs）三月號的文章，該文是美國普林斯頓大學鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）教授為台灣健保二十年撰寫的總評性文章¹。在公共衛生與健康政策領域中，《健康事務》的學術地位崇高，也是國際學者認識台灣健保制度的主要管道之一，為了呈現或補充鄭文對於健保回顧的不足之處，我們寄出了一封致編輯信件提要回應了三點原文中未提及但非常關鍵的問題：「保險負擔分配不公平」、「世代分配與連帶感」、以及「基層醫護發聲不足」²。受限於篇幅，在信中僅能十分簡要回應，在此處我們希望可以更完整地討論，有興趣的讀者可以搭配鄭文一起服用，對於台灣健保或能有概括性的認識，對於健保衍生的各項議題也能有個討論的參照點。

 

圖片來源：C.C. by 總統府

 

 

基本定義：你說的健保是不是我說的健保？

說到底，健保究竟是什麼？在進入討論之前，我們還是先提出一個對於健保的定義作為討論的基本出發點，好區辨各種爭論中的問題是定義前提的問題，或是真正內容的問題。保險，最廣泛定義，就是透過制度以「大數法則」達到「分攤風險」的效果，也就是某群人一起負擔某個成本，當這群人之中有人遭遇風險事件時，眾人集結的財力就可提出給付，讓個人滿足風險事件的財務需要。健康保險，就是指風險事件是「生病」，給付用以滿足「醫療服務」的財務需要（當然，何謂生病、何謂醫療服務，都是持續爭議的內容）；全民健康保險，就是指某群人是由「全民」所組成，同時這些全民是被「強制納保」，也就是只要你符合被稱為「全民」的資格，納保是權利也是義務，而且依照個人的經濟能力高低為負擔成本大小的依據，此為「量能負擔」，故台灣的全民健保是一種社會保險（social insurance）。

菜市場政治學延伸閱讀：顏維婷，〈誰該承擔風險? 論國家與風險重分配〉

為什麼會需要設立這種強制的制度來分攤彼此的醫療財務需要呢？那是因為我們基於各種理由（例如，我不忍看到你因為得癌症而全家陷入貧窮的處境，或我認為得到基本醫療服務是人權的一環，等等），認為彼此之間在醫療上有互相幫助的義務，這種認知在學理上稱為「社會連帶」（social solidarity）。因此透過此制度，經濟能力好的人能夠幫助經濟能力差的人、健康的人能夠幫助不健康的人，而我們都有可能因為各種偶然機會或命運安排成為那經濟能力差的人或不健康的人，我們既幫助了彼此也幫助了自己。

以上所講的只是某種公共健康保險的典型，為了建立基本概念跟討論用，並不是什麼學術的原理原則，實務上各國健保也有許許多多不同樣貌。整體來說，台灣的健保實施二十年以來，確實已部份達成了制度原先設計的目的，諸如提高就醫可近性（accessibility）、提升體系效率（efficiency）、社會互助的公平性（equity）和可接受的品質（quality），並且獲得高度的公眾滿意度。但在此同時，健保也面臨到許多無法從統計圖表中發現的脈絡性問題。

 

圖片來源：C.C. by Frits Ahlefeldt-Laurvig

 

 

健保的問題1. 保險負擔分配不公平

現在的健保保費分為兩大部分：「薪資保費」與「補充保費」。薪資保費是看個人的薪資收入落在哪個投保金額分級，乘以保費費率（現為4.91%）後，再依照不同職業身份乘以個人負擔的比例；補充保費是為了逼近二代健保改革未能成功的「家戶總所得」而設計的，正面列舉了某些所得項目，加總後乘以2%的費率。

先看薪資保費。什麼叫做「依照不同職業身份乘以個人負擔的比例」？負擔比例是指，所有人的保費都是由「個人」（也就是自己）、「僱主」、「政府」三方共同負擔，但這三者所需負擔的比例卻依照職業別而有所不同，在法規中稱為不同保險對象類別。

 

作者整理

 

前面說過，社會保險是基於我們彼此之間的社會連帶，依照經濟能力高低區分負擔成本大小。然而，按照這個邏輯，難道某些職業比較高尚、比較值得大家幫助、或比較有能力所以有比較大的責任，所以負擔比例可以比較高或比較低？我們認為一個有可能的說法是，這些比例主要是由過去的勞保、農保、公保、軍保的醫療部分整併而來的，過去各個社會保險有各自的負擔比例，健保立法之初為了減少各方利害關係人的反對、盡可能快速通過法案的考量下，故而採取的折衷作法。然而，有脈絡依據不代表「有正當性」，這種依照職業身份做的負擔區分，就是健保對於不同類別的職業有制度性的差別補助，實屬過去威權時代政府為了維繫恩庇侍從關係（patron-client relationship）而為之的不公平對待³。

2011年健保法修法，也就是俗稱的「二代健保改革」，還是沒能處理這個問題，加收的補充保費甚至產生新的不公平的爭議，例如：哪些所得項目被新納入要收取補充保費的收入類別、哪些不用？哪些人有能力容易地規避，哪些人規避不掉？

公不公平，原是有許多不同的判定標準，假若我們同意透過健保這個社會保險，我們彼此之間所負有的互助義務大小是基於我們各自的經濟能力，那麼一個好的公平指標就是能夠反應真正經濟能力的指標，依照這個指標來進行保費收取高低的區分才是合理的區分。除非能夠說出其他合理的區分理由（訴諸利益團體的政治實力或政策性買票顯然不是一個合理的理由，頂多說那是政治現實），現行的制度還有很大需要改進之處⁴。

 

接續看本文第二篇

 

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