令人霧煞煞的全民健保：是「福利」 還是「保險」? 財源應來自「稅收」 還是「保費」 ?

◎顏維婷／俄亥俄州立大學政治學博士候選人

 

前陣子因為陸生納保事件，全民健保再次占據新聞版面，成為公共政策攻防焦點。關於陸生納保，支持方一般認為享有醫療資源是基本人權。除了人權的角度，也有論者從保險風險分擔切入支持陸生納保，認為學生作為年輕人(不管你是哪國人)，繳的比用的多，因此有助於貼補拮据的健保財源。反對方則是列舉出現行健保制度的諸多缺失，例如，醫療勞動人員也應被照顧，在目前健保制度不完善的設計下，再多納保險者，犧牲的就是第一線醫療從業人員的福利與權利。

(資料來源： http://0rz.tw/JbYR0 )

在這波爭議裡，有一個根本的但似乎沒有交集的爭端： 究竟全民已經習以為常的全民健保，是「福利」還是「保險」？而財源又應該來自於「稅收」還是「保費」？關於這點，社會似乎沒有一個共識，例如，台北市長柯文哲也曾在受訪時提到這個歧異，並表達自己的看法。他說： 「如果全民健保是社會保險就不能cover那麼多，如果是社會福利就不能夠那麼便宜。」¹

那全民健保到底應該是什麼？全世界有一個統一的看法嗎？其他也同樣提供全民醫療服務的國家怎麼看待自己的醫療制度？這篇文章即是在介紹醫療福利的不同模式。

先說結論，全民健保沒有一定要是保險也沒有一定要是福利。放眼全世界，在有全民健保的地方，採用兩種制度的國家皆有。究竟全民健保是屬於福利抑或是保險，背後反映的是「國家與人民」應該如何的關係。但以全世界的趨勢而言，醫療保障已逐漸成為人人應享有的基本福利。

 

四種醫療服務模式²

雖然全世界的醫療系統百百種，一般來說不脫四種模式：以社會福利制度為主的「貝佛里奇模式」、社會保險制度為主的「俾斯麥模式」、混合上述兩種制度的「單一支付者模式」、以及完全由市場機制支配的「自付模式」。以下，針對這四種模式提出介紹，主要聚焦在各種模式的基本精神，意即各種模式的原型(prototype)。

 

貝佛里奇模式 (Beveridge Model)

英國經濟學家William Beveridge在1942年二次大戰如火如荼之際發表了一份報告，報告裡頭對戰後英國社會制度做了全盤描繪，奠定英國日後成立「英國國家醫療服務」制度 (National Health Service)     的論述基礎。因此，採用貝佛里奇模式的代表國家便是英國，另外還有我們熟知的北歐國家。

(資料來源： http：//0rz.tw/pIJLB)

 

貝佛里奇模式有幾個特色。其一，所有的醫院都是公立的（因此醫生們自然也是公務人員）；其二，由於醫療福利被視為一種「權利」，因此很強調福利的普世性；其三，財源來自於稅收；其四，正因為財源來自於稅收，因此財富重分配的效果很高。

值得澄清的一點是，社會福利並不等同於社會救助(social assistance)。兩者相同的地方在於財源基礎來自於一般稅收。區分兩者之處是在於領取福利的資格。社會救助只會發放福利給薪資所得低於一定程度的家戶（低收入戶或中低收入戶）；社會福利的資格則是由公民或某種身分(entitlement)去界定。英國的醫療體系是屬於全民皆共享的社會福利體系。

貝佛里奇模式聽起來很理想嗎? 理論上似乎是，但在保障人人皆有相同醫療權利的制度設計下，也因此延伸出許多運作上的缺失。最大也最為人詬病的缺點，是民眾對醫療的需求常常大於供給，以致看病需要等待的時間過長，醫療品質也因公營的關係效率低落。

 

俾斯麥模式　(Bismarck Model)

           (資料來源： http：//0rz.tw/9dRic )

德國是全世界第一個宣示國家應該介入提供醫療資源的國家(大約在1880年左右)，但鐵血宰相俾斯麥並未將德國帶往「受醫療權即人權」的社會福利模式發展。相反地，他採用了社會保險模式(social insurance)。

德國社會保險模式的特色如下： 每個公民都必須要有醫療保險，但國家並不直接介入經營保險；相反地，國家境內存在各種私營的保險公司與醫療機構，國家的角色是強制每個人都須納保，並且針對保費做基本程度的規範(例如基本的保費和醫療服務)。每個公民可以依據自己的需求與不同的保險公司簽訂合約，保費則由勞工與雇主共同分擔(失業者與自營作業者部分由國家補助)。原則上保險跟人走，勞工並不會因為換工作而權益受損。

除了德國外，很多歐陸國家也都採用此模式，例如法國、比利時、荷蘭等國。如同上述，俾斯麥模式最大的優點是透過私營模式，解決醫療服務無效率問題；除此之外，個人也有較多的自由去選擇納保的金額與幅度。但，優點的反面通常就是缺點，在俾斯麥模式下，每位公民所受到醫療服務與保障往往與薪資高低成正比，重分配的程度不高。換句話說，一個人可享有的醫療服務複製了本來就存在的社會階級。

 

單一支付者模式（Single Payer System）　  (資料來源： http：//0rz.tw/nLdzi）

上面兩種模式好像各有各的優點，於是有些國家就決定截長補短，來個混種，於是出現單一支付者模式。什麼是單一支付者模式呢? 原則上，在醫療服務的運作上採俾斯麥模式，讓醫療機構私營，希望透過醫療機構間的競爭關係來保有市場效率。至於在醫療服務的精神上，採取貝佛里奇模式，也就是希望達到醫療權利為基本人權的一環，有錢的人多出一點幫助沒有錢的人，讓人人都可享有基本的醫療資源。那要怎麼做呢? 單一支付者模式同樣規定每個人都須納保，依照薪資階級繳納保費，但所有的保費統一由政府控管，由政府統一支出給各醫療機構，藉此來控管醫療的成本。

這個制度聽起來有沒有很熟悉 ?

是的，台灣和加拿大就是單一支付者模式的代表國家。想想台灣的健保制度大概就可一窺這個制度的優缺點。單一支付者制度保有醫療為基本權利與適度市場競爭的優點，但最大的缺點就是很多成本都由醫療院所與醫護人員自行吸收。在台灣，健保局為了要控管醫療成本做過非常多嘗試，像是2001年的「總量管制」、到後來的「論人(件)計酬」、以及最新的「住院診斷關聯群(DRG)」爭議，萬宗歸一都與採用單一支付者模式有關。

既然單一支付者模式混合了兩種制度的原型，而台灣又是採單一支付者模式，那麼台灣的全民健保應該是「福利」還是「保險」。從制度精神以及財源籌措的角度來看，台灣的全民健保應該是福利精神更甚於保險。

先暫時撇開外籍生/陸生納保爭議，回頭看看一般台灣民眾是如何納保的。如果你是一位薪資受雇者，保費是這樣收的： 你(薪資受雇者)繳納保費的30% , 你的老闆(雇主)負擔保費的60%, 然後政府「補助」保費的10%。^{3 4}　首先，政府著手負擔10%的保費隱含了一定程度的重分配效果（世界上很多其他多家政府的角色都只是管制者，並不會介入負擔部分保費）。再來，你繳納的保費和你的薪資所得有直接相關，但你保費的多寡並不影響你可享用的服務範圍。舉例而言，有錢的癌症患者與貧窮的癌症患者在健保的保護傘下可收到相同的服務（除非有錢人透過私人保險自費增加額外服務）。這樣的財源籌措方式背後反應了貝佛里奇模式「基本醫療為基本人權」的精神。

 

自付模式（Out of Pocket Model）

最後一種模式其實就是市場模式：你有沒有受到醫療服務都取決於你有沒有錢。醫療不是一種「權利」，而是一種你的「選擇」，看你想要被保障多少。在這個邏輯下，政府並不會強制人民納保，頂多僅會以市場邏輯對醫療產業做基本規範。在自付模式下，其實就是有錢的是老大，可以享受較多的醫療照護。窮人的命形同草芥，能受到的保護有限。大多數無法負擔或建立國家醫療制度的發展中國家都屬於這種模式。

值得注意的是，我們一般認為美國屬於自付模式，但其實美國的系統很繁雜。在歐巴馬健保 (Obama Care) 引進前，四種制度皆有。退休的軍人的醫療福利是屬於貝佛里奇模式，也有特定可以看診的榮民醫院，由國家透過稅收支付一切運作。超過65歲的美國人可享有「聯邦醫療保險」（Medicare），此保險的運作是採單一支付者模式。至於一般還在工作的美國人，國家強制規定要透過雇主加保（以留學生來說雇主就是學校），至於保險內容則視雇主與哪間保險公司合作而定；以形式上而言是屬於俾斯麥模式。至於所有未工作（或丟了工作）但未滿65歲的人，則沒有任何保險，需要全額自付。歐巴馬健保改革的，正是將最後這第四類人也強制納保。

 

小結：世界的趨勢

(資料來源：  http：//0rz.tw/1aLR1)

這篇文章重新回歸國家醫療制度設立的原型，探討醫療保障究竟是一種福利還是一種保險。承上所言，不同的制度設計背後反應的是國家與社會之間的關係。不過隨著外在結構條件的變化，各個國家在醫療制度的設計上也有一定程度的變遷。

試問，如果有一個國家在醫療資源的提供上，原則上採取的是社會保險政策，但卻決定用稅收去補助所有沒有納保的人（不限於沒錢窮人，只要因為各種原因沒有納保都算），這樣的醫療政策究竟應該要算是社會保險還是社會福利？

以上描述的是泰國的醫療政策，除了泰國以外，很多開發中國家也都朝向上述的模式發展。由於世界銀行(World Bank) 與國際勞工組織（ILO）積極倡議，遊說開發中國家的公民都享有基本社會／醫療福利保障，讓很多開發中國家都採用了與泰國相似的制度。簡言之，雖然醫療福利可以是一種社會保險，也可以是一種社會福利，但世界的趨勢是在朝向更強調「醫療權利屬於人權」的福利方向在進行的。

的確，共同思索台灣全民健保應該是福利或是保險，是我們改革健保體制前應先辯論的問題，因為背後牽涉國家與人民間應該有的關係，以及國家在醫療服務上的角色究竟應該多大。但在「醫療即人權」的世界趨勢下，以及人民早已習慣深植於健保中的福利精神，可以預見的是，任何大規模的變革都會遭受極大的阻力。在台灣，要將健保的核心價值翻轉成保險制度，可能需要極大的政治動能。

 

推薦閱讀：

若是對各國醫療制度非常有興趣的人，美國的公共電視在2008年曾經拍攝了一部名為”Sickness Around the World”的紀錄片，裡頭選了五個國家的醫療體系作為代表，台灣也名列其中。除了台灣外，另外入選的國家為英國、德國、日本與瑞士。http：//www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/sickaroundtheworld/

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