川普與沒有健保的人《執政第一天之後：川普勝選對於ACA的意義》摘要與簡評

◎葉明叡／美國Emory University健康政策與管理研究所博士生

美國總統當選人川普在選前的發言曾表示，若他當選，就任第一天（day one）要做的事情當中就包括要求國會全面廢除歐巴馬健保（a full repeal of Obamacare），也就是《病患保護及可負擔醫療法》（Patient Protection and Affordable Care Act，簡稱ACA）。這個在2010年通過的法案可說是歐巴馬任內最主要政績，若說將來歷史會記載，第一件事是他是首位非裔美國人總統，第二件事大概就是他是首位在美國建立（某種意義上）全民健康照護涵蓋（universal health coverage）制度的總統吧！但這法案卻也是許多共和黨人及保守派公民的心頭之恨，他們認為此法大大限制了人民的自由和利益，從2010年通過到現在，許多州政府已經狀告聯邦政府多次ACA違憲，自然，這會成為川普訴諸的主要政見之一。

如今，川普當選了，在第一天他可以如何對ACA下手呢？眾人驚懼之下，學術期刊《健康事務》（Health Affairs）的部落格非常有效率地刊出一篇Timothy Jost寫的安撫人心評論文章，以下摘要給讀者參考。

附帶說明：ACA雖然常翻譯為歐巴馬「健保」，但它和台灣的「全民健保」在各種意義上都是截然不同的東西。ACA沒有創造出公營保險人如台灣健保署，它只是要求所有個人都必須從市場上購買健康保險，五十人以上公司雇主都必須幫員工買健康保險，參與政府建立的平台「健康保險交易市場」（Health Insurance Marketplace）的保險公司則必須提供可負擔的、給付內容符合基本要求的保單選項給民眾選購。簡言之，它是在私有健康保險市場的既有架構下進行管制，並提供部分誘因來促成市場中買賣方行為改變。（不過說實在的，這部法案真的有夠複雜的……聽說有九百多頁是要逼死誰，這裡只能非常簡要介紹）

2012年三月，群眾在白宮外抗議Obamacare。來源：C.C. by majunznk

快速解答

首先，川普政府（the Trump Administration）若要國會「全面廢除ACA」，則必須通過參議院的辯論程序，稱為filibuster，這是個非常花時間的程序，而民主黨人現有席次也可以有效阻止這個廢除案。

其次，ACA本身雖是一個法案，但其實內含有許多不同層面的管制和制度改革，像是多個法案包裹在一起，一般保守派公民最討厭的只是其中一部分（尤其是強制納保的部份），其他還有很多與民眾保險選擇無關的制度改革，包括與原有體系如老人醫（Medicare）的整合，若真要全面廢除，會牽扯到現行健康照護體系的眾多面向，這也是非常花時間的工程。

拆除ACA的選項

現有最快選項似乎是依循2015年共和黨在兩院提出的「協調立法」（reconciliation legislation），此類立法可以避開參議院的filibuster程序，只需要簡易多數決即可通過，有利於行政部門介入有爭議的預算及稅收案。在當時，此案雖在兩院通過，但被歐巴馬總統使用否決權擋下。現在循此模式，川普政府可以快速廢除：ACA當中與政府收入和支出有直接關係的條文，如前面說強制個人和強制雇主購買保險；其中的誘因機制的補貼；138%聯邦貧窮線以下人口的老年健保補助（the expansion of Medicaid coverage）；專門針對富人抽來補助ACA的凱迪拉克稅……這些正是大家最討厭的部分。

至於ACA當中偏向制度改革的部分，如規定保險公司不可以用個人病史（preexisting condition）當作排除納保條款；年度及一生自付上限（caps on annual and lifetime dollar limits）等等，因為他們並不影響政府收入支出，故無法用此策略加以廢除。但Jost認為，若前部分廢除，這部分不廢（無法廢），會更嚴重扭曲保險市場，不見得是大家想要的。

替代ACA的方案

依據2015那次「協調立法」，國會預算局預估廢除ACA會增加兩千多萬無健康保險人口（uninsured），那川普政府會用什麼東西來替代他要拆掉的ACA呢？川普提過他要推動「健康儲蓄帳戶」（health savings accounts, HSAs）的減稅及補貼方案，讓大家都買得起健保。Jost評估此法的確可能會有利於稅繳比較多的富有民眾，但對於原本ACA最可以幫上忙的那些中低階層民眾而言，他們的低收入根本就繳不了多少稅了，要減稅也是白搭。也有共和黨人提過，透過「定額稅金抵免」（fixed dollar tax credits），來補貼中低收入者，不過Jost認為此法幫助人們負擔健保的效果遠低於ACA現制。

宗痛個人可介入程度

即便不與國會或其他方合作，川普本人其實可以透過總統擁有的行政手段，在不更動任何現行法令或是作業規則的狀況下有效癱瘓ACA。例如，更換負責ACA相關業務的單位首長、把業務單位減編，製造施政空窗（implementation vacuum）；暫緩歐巴馬總統現在使用行政手段在推動的業務，讓「健康保險交易市場」的保險公司不堪虧損而一一退出；寬鬆解釋ACA部分條文（section 1332），讓各州政府可以輕易選擇退出ACA；在2017年需要更新時結束兒童健保計畫（The Children’s Health Insurance Program）；現在進行中的控告ACA的法案，川普政府選擇不繼續辯護，讓原告方（也就是不想實行健保的各州政府）獲勝；不再繼續為將避孕項目納入ACA辯護，讓最會「教小孩」的團體爽一下；更長遠而言，川普任內可能有機會指派數名大法官，他可指派保守大法官把ACA殺的屁滾尿流。以上為原文摘要整理。

2012年三月，相對於抗議Obamacare，同時也有一群人遊行支持。來源：C.C. by majunznk

剩下的，就是共和黨的事了

這句話不是我講的，是作者Jost本人的原意。確實，共和黨這次贏了總統、贏了兩院，跟太平洋某島國的新政府狀況有點像，以前ACA都共和黨人在照三餐噴的，好了現在輪到你們當家，就看看可以端出什麼比ACA更好更有效更符合美國價值的健康政策方案吧！

至於，以上跟台灣有什麼關係？呃…不然就先當作知識的趣味好了，增加對於健康政策的多元想像之類，畢竟實際上，我們有很多的方案、設計，其實都是跟美國學過來的。美國這超巨大、又超不單一的健康制度，可比擬得上希臘神話中的凱米拉（Chimaera），雖然常被自嘲是已開發國家唯一沒有完整公共健康體系、又是支出最高的國家，但它確實提供了一個可以恣意伸展、嘗試新東西的空間。

親者痛，仇者快，讓美國學者們說嘴五年多的公衛成就，未來會走向哪裡呢？