◎陳豐偉／精神科醫師、作家
編按：歐巴馬健保（可負擔健保法案）是歐巴馬總統的重要政績之一，但是它卻成為川普總統所說「上任第一天就要廢除」的頭號政策，由共和黨掌控的美國國會參眾兩院也早已準備好要廢除該法案，但也有許多民眾在各地組成抗議行動，反對共和黨在沒有提出替代方案的情形下就廢除該法案。我們邀請到陳豐偉醫師來為大家講解到底為什麼這個立意良善的政策，反而對許多人來說是帶來了實質的傷害。美國人的醫療支出龐大程度，以及其醫療體系對病人來說的不方便程度，對擁有全民健保以及高品質醫療體系的台灣人來說，可能是很難想像的。從這個政策的背後我們該好好想一想的是：大家一定要好好地珍惜台灣的醫療以及健保！（本文原發表於作者部落格）
圖片來源：C.C. by Jorge Enrique Mújica, LC
《1》
從兩個數字來看歐巴馬健保，為什麼無法為民主黨贏得美國總統大選（ObamaCare，全名是Affordable Care Act，「可負擔健保法案」）。
第一個數字是9.5%，這是ObamaCare強制中小企業主為專職員工納保時，可要求員工從薪水中扣除的比例。
9.5%！在抗議ObamaCare對農民工的影響時，一位西班牙移民說：「我每天辛辛苦苦摘柑橘，一小時十美元，我要養一大家子人，我有很多開銷，要我從微薄的收入裡再拿9.5%出來，我辦不到！」
美國隔壁的加拿大看病不用錢，住院不用錢，只有到健保藥局領藥時需要部分負擔，州政府還補貼超過收入上限（約3%）的藥費。加拿大人從薪水裡拿出來支付健保的比例大約是9%，這位農民工光是直接付給ObamaCare就要用掉9.5%，這還不包括他付的州稅、聯邦稅裡用來補貼醫保公司的金額，然後他看病時，還要付一大堆部分負擔。
另一個數字是17%。在知名期刊Health Affairs的部落格上有一則統計：維吉尼亞州四口之家，年收入六萬美金，即使有政府補助，一年還要花4980美元購買ObamaCare第二低價的「銀級計畫」(Silver Plan)。這計畫有5000美元的自付款(deductible)，也就是說，這家人必須先付出9980美元，相當於年收入的17%，才能開始享受ObamaCare的醫療給付！
據紐約時報報導，二〇一七年，各醫保公司將大漲ObamaCare平均24%費用。亞利桑那州鳳凰城一個年收入62000美元的四口之家，選擇的方案政府每月補貼1079美元，自己要付342美元，等於一年約4100美元。然後，他們要先付出14100美元，才能得到ObamaCare的給付。這樣算起來是29%！先付出年收入29%，才能開始享受部分負擔的醫療。
二〇一六年十月，ObamaCare將大漲保費、同時醫保公司大舉退出的消息傳出，共和黨總統候選人川普自然不會放過，大肆攻擊二十三年前就推動HillaryCare的民主黨總統候選人希拉蕊。美國前總統、民主黨籍的柯林頓先生，有一次為希拉蕊助選時還脫口而出，說ObamaCare是「世界上最瘋狂的事情」。當選舉揭曉，川普在選舉人票大勝希拉蕊，讓世人震驚。侯智元先生撰寫的「我不是川普鐵粉，我只是反對傲慢地解讀民主：川普是怎麼贏的？」說明川普如何針對搖擺州關鍵票進行精密設定的選戰。現在回頭來看，失控的ObamaCare，可能也是希拉蕊輸掉搖擺州的重要原因。
《2》
在「先進國家」裡，美國醫療體系是出名的浪費、沒效率、可近性低、嬰兒死亡率高、平均壽命短。美國一年的GDP有16%用在醫療，是其他先進國家的兩倍。龐大的醫療支出，增加美國企業的經營成本。雖然醫療費用的高訂價，可協助美國醫藥產業研發新藥物、新技術，並率先讓美國人使用。但高昂的費用，也會讓許多中下階層負擔不起、不得不拒保醫療險。
美國醫療費用的高漲，最主要的原因是：美國沒有像其他「先進國家」一樣，擁有政府主導的公醫制或全民健保。美國社會的信念是：政府管控會失去效率，讓企業自由競爭，人民才能得到好處。但由超大型營利公司主導的美國醫療體系，可能已造成「市場失靈」。加上人口老化、醫療訴訟盛行、以及醫療高科技發展，讓美國醫療支出膨脹。在ObamaCare實施前，有18%美國人買不起或不想買醫療保險。
一九一五年，有些美國勞動團體想仿效德國首相俾斯麥的社會安全體系，推動美國的全民健保。那時，「美國醫學會」(American Medical Association)是最有力量的遊說團體。AMA跟其他勞動團體合作，結合民營醫保公司，讓全民健保立法失敗。之後，德國發動第一次世界大戰，反對德國的意識形態，加上美國社會「我們就是不一樣」的想法(American exceptionalism)，當歐洲國家邁向讓全民納入醫療保險時，美國堅持不這麼做。
二次世界大戰後，美國總統杜魯門、詹森都曾想推動全民健保，這時阻礙的因素還包括種族隔離—-各買各的醫療險才能確保種族隔離。接著好幾十年，沒有美國總統想推動全民健保。原本美國的醫療險費用還不算離譜，但從二〇〇三年到二〇一三年，美國醫療險年費增長速度是薪資成長的三倍。在二〇〇九年，經濟大衰退時期，美國醫療險公司獲利反倒上升56%，五大醫保公司執行長獲得兩億美金的薪酬。二〇一五年，五大醫保公司的稅前獲利，估計有250億美金。
醫療險公司的併購、大型化、同一區域人民的選擇減少，讓理應「自由競爭」的市場經濟被人為操縱。如二〇一六年七月，美國五大醫保公司的第三名Aetna想出370億美金併購第四名Humana，第二名Anthem想出540億美金併購第五名Cigna。根據「美國醫師會」的報告，這兩個併購，會削弱23州共154個大都市的醫療險市場競爭。「美國醫師會」表示，美國41%的大都市，被單一一家醫保公司吃下超過50%市場。75%的美國大都市，醫療市場集中度非常高。如剛剛舉的鳳凰城的例子，在二〇一七年就只剩下一家醫保公司願意承接ObamaCare。
一百年前主導美國醫療市場自由化的「美國醫學會」，現在支持ObamaCare，理由倒也清楚，當市場主導力量過度集中在醫療險公司時，對醫療照護提供者不會有好處。如果ObamaCare推行成功，就可以增加市場競爭的力量，降低大型醫療險公司的主導能力。遺憾的是，民主黨從一九九三年又重新推動暱稱HillaryCare的醫療改革計畫，當年受挫未立法，二十三年來，有十五年的白宮主人屬於民主黨。這麼長的時間，民主黨並沒有做好準備，二〇一四年推出前，就有許多人警告，從醫療經濟學的角度來看，ObamaCare存在許多漏洞。而這些漏洞，在希拉蕊高高興興準備當選總統前終於爆發。
2012年三月在美國最高法院前集會支持歐巴馬健保法案的民眾。圖片來源：C.C. by LaDawna Howard
《3》
美國醫療險公司的效率，台灣人難以想像。有些美國醫保公司收取的年費，實際用在醫療的費用有時還低於65%，台灣大約是97%。台灣健保行政費用太低，美國醫保行政費用高得嚇人，這兩個極端都有問題。ObamaCare要求醫保公司的行政費用要低於20%，如果能落實是很好。但開辦以來，ObamaCare造成醫保公司嚴重虧損，原本或許還能微調其他醫療險保費來分擔，但當虧損太大，這些追求獲利的公司也只能選擇退出，或大幅增加保費。
ObamaCare有個重要的規定是，醫保公司不能拒絕任何民眾加入，不能拒絕帶病投保，只能以固定的費率收費，許多醫保公司認為這樣做的話就不能以病人的預期風險來計費。另外有個重大的漏洞是，若民眾拒保，或50人以上的公司拒絕幫員工保險，只需要繳納罰金，而這罰金比起保費少之又少。比如一般成年人拒保的罰金是一年695美金（或年收入的2.5%），比起ObamaCare年費少多了。這會造成年輕、健康的中下階層拒保，等身體狀況出問題來再來加保，結果就是醫保公司入不敷出。
ObamaCare還產生另一種誘因：企業會傾向增加兼職人員比例，因為法律沒有規定要為兼職人員納保。在二〇一三年、即將實施ObamaCare時，就有些企業、甚至大學，宣布不再提供某些眷屬的醫療險。許多州政府持續減少對大學的補助，有些大學就宣布說，未來將減少專職教師的人數，減少學校負擔的醫療險支出。反正現在有強制納保的ObamaCare。如果連ObamaCare的費用都覺得貴，那就繳納罰金，等那天生重病再加入ObamaCare不遲。
ObamaCare最大的問題還是：原本高貴、低效率的美國醫療體系，並沒有從根改革。ObamaCare的執行，還是得靠那些美國政府想要降低影響力的醫保公司。美國人民希望市場競爭能讓醫療險費用降低，結果卻是醫保公司越來越肥大、遊說能力越來越強。
在醫療險費用持續高升的現實底下，美國政府要讓中下階層負擔得起ObamaCare，就得持續增加對ObamaCare的補助。這自然會造成政府龐大的財政負擔。如二〇一三年九月三十日，因為共和黨抵制ObamaCare，造成美國政府停機十六天，最後解套方式是修法調升政府舉債上限。補助ObamaCare，就代表美國政府要借更多錢，也可能會排擠其他政府預算。
政府做什麼事情都必須考慮到「錢」，大家也都想跟政府討錢。例如美國加州有個「農場工人聯合會」(UFW)，原本提供農工低保費、有年度給付上限的醫療險。因為政府實施ObamaCare，判定UFW提供的醫療險不符規定，必須加保附加險，一年要增加470萬美金。農民工沒那麼多錢，就動員政治力量，希望州政府補助320萬，農民自己再出150萬。
除了剛才提到的因為ObamaCare的虧損，讓醫療險公司調高其他人的保費外，美國政府預計二〇一八年後，要針對「高價」的醫療險課稅。這增加的稅金，預估會影響42%的受雇者。而針對「高價」保單課稅，也可能會讓部分雇主選擇保「低價」醫療險就好。這就是經濟學常說的「天下沒有白吃的午餐」。政府決定多收一個費用或少收一些稅，都會影響醫保公司、醫療單位跟被保險人的行為。不管是企業、機構或個人，都會按照自己的利益來決策，不會傻傻地跟著政府的「立法意旨」來走。
但，這些醫療經濟學的ABC，每個衛福、公衛、醫管等相關研究所的研究生應該都知道吧。為什麼美國民主黨的策士，卻訂出一個彷彿要擴大醫療險公司佔率、然後任他們予取予求、讓國家財政緊繃的方案出來？
《4》
ObamaCare有個很棒的「基礎建設」是Medicaid Expansion，擴大貧民保險Medicaid的涵蓋範圍，年收入在貧窮線的138%（約16243美金）以下的人，都納入Medicaid。然後在貧窮線的400%以內的家庭或個人，都享有ObamaCare的部分補助。這讓美國終於能躋身「先進國家」之林，讓多數人民享有醫療險的保障。
可惜，如前面所述的17%與29%的例子，除非你是那138%貧窮線以下的家庭，否則就算你得到一些政府補助，ObamaCare高昂的年費跟自付額，還是會讓你感受到沈重的負擔。而後年、大後年，年費不曉得還會不會持續上漲？
ObamaCare執行快三年，的確有效減少美國人接受醫療照護的障礙，減少沒有醫療保險的人的醫院總住院天數，據估計一年至少多救了兩萬人性命。但ObamaCare財務失衡，讓少數人感受到極大痛苦、以及對未來家庭經濟狀況的恐慌。這或許是川普能攻下一些原本支持民主黨的搖擺州的原因之一。
因為ObamaCare大幅降低美國沒有醫療保險的人數，美國人就要感謝民主黨、支持ObamaCare？但，為了推行ObamaCare，美國政府必須擴大舉債，許多人的稅金增加，政府其他社會福利與教育預算被排擠，ObamaCare與Medicaid得減少給付項目與金額才能降低虧損。
美國醫療照護體系的問題積重難返，川普當選總統後能推出比ObamaCare還好的政策嗎？全世界的衛福研究者都伸長脖子等著看，但我想很少人帶著樂觀的期待。
《5》
美國的醫療照護體系非常複雜，除了政府支應的老人與貧民醫療保險外，其他全靠市場競爭。身為業餘的衛福研究者，過去我只「敢」研讀加拿大與歐洲。川普的意外勝選，倒是讓我們可從ObamaCare一窺美國醫療照護體系的特殊性格。
當我粗淺地讀完這些資料，我覺得ObamaCare傷害了美國醫療保險產業的多元性。原本美國人民為了自救，成立許多草根的醫保組織，而政府補助的ObamaCare，對美國中下階層卻依舊是難以負擔。
以前述2017年鳳凰城年收入62000美元的家庭來說，選擇ObamaCare，要先用掉稅前所得的29%之後才能開始享受醫保的給付。如果再加上政府補助，等於要先付出這家庭年收入的50.2%，醫保公司才開始替被保險人付錢。這樣的方案設計，也難怪會有人寧願受罰，也不想繳保費，讓ObamaCare財務更不穩定。
沒有醫療保險的人還是有就醫需求，這些人的醫療費用就不會先經過醫保公司。ObamaCare讓沒有醫療保險的美國人大幅降低，讓更多保費匯入越來越少、越來越大的醫保公司戶頭，但人民感受到的保費支出還是一路飆漲。也難怪有人要陰謀論地說，ObamaCare是醫療險公司遊說政客的成果。但現實上卻是，醫保公司紛紛撤回、縮小對ObamaCare的支持。
ObamaCare的觸礁告訴我們，對一個已經「大到不能倒」的龐大體系，任何大幅度的改革都不容易。推行計畫的人有自己的想像，但其他人不見得會照你的想像去走，如果沒有把所有現實問題都想清楚，改革者常會意外造成許多人的痛苦。
這些「不被看到的痛苦」，或許就是標榜改革的希拉蕊敗選的最大原因？
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