大COVID時代：新興傳染病的公共衛生倫理準備

◎葉明叡／陽明大學、廖偉翔／台大醫院

 

COVID-19疫情至今（2020年七月中），台灣似乎已經挺過第一波的傳染，但全球大流行（pandemic）的事態依舊不減。¹除了繼續沉著應對可能的再流行以外，現在趁著比較有餘裕的時候，也是個好時機來思考回顧一些疫情中的倫理難題。以下本文透過探討台灣應對COVID-19之案例，介紹面對傳染病大流行時主要的倫理考量。²

先略提一下，在學術上被稱為「公共衛生倫理」（public health ethics）的一個公衛學次領域，就是專門在探討政府、組織或個人在遭遇到公共衛生挑戰或日常實作之中，總會面對到的許多價值取捨，我們究竟應該如何做，才能做出更符合倫理的決策和公衛行動。³對於新興傳染病大流行的倫理準備，過去已經有不少的討論，這波COVID-19之中，也很快地被許多論者重新提出並加以檢驗。

 

圖片來源：疾管署

 

公衛防疫基本對策

遭遇到傳染病大流行，在發現流行初期、仍有許多未知的狀況下，我們能做的選項其實不太多，人類社會之中最古老的一些作為，至今仍然是傳染病公衛對策的基本步驟。首先，阻絕可能傳染源、隔離、發布旅行建議與禁令、強制檢驗與治療等，這些都是台灣的疫情指揮中心初期步驟。⁴這些為了促進集體衛生安全（避免疫病傳染給大眾）的作為，或多或少都對個人自主意願、行動自由等有所限制，這是典型的「集體目的」（collective good）與「個人權利」（individual rights）的兩難。

在這類情境中，傳統上主要適用於個別病患的臨床醫學倫理，可能較不適用，對一個人而言符合倫理的作為，對一群人來說可能會造成巨大倫理衝突。例如插健保卡就能看光你的出入境紀錄？沒問題！一開始只有醫療機構能看，後來警政單位臨檢八大也能看？沒問題！個人隱私？資料不當連結？等防疫完慢點再說…在臨床上，面對單一病患，當事人的隱私、自主和同意幾乎是最重要的原則，在防疫上重要性很容易被排到後面。

每個社會對此二者應如何均衡自然會有不同判斷標準，但不論如何，若在民主社會，執政者是向全民負政治責任，政府的衛生部門因此須向大眾說明各項公衛作為的必要性（某些防疫目的必須透過此政策才能實現）、有效性（此政策基於現在所知科學、技術確實能夠達到所欲達成的防疫目的），以取得一定程度的公共信任和政治支持。當然，在流行越初期，對於傳染病所知越有限，不確定性也就越高，此時衛生部門過去應對傳染病的經驗（例如在台灣2003年的SARS大流行），以及執政者本身受到人民的信任度就更顯重要。

 

有限資源的配置

傳染病的流行可能會使各國的健康照護體系很快就超出負載，相比於許多資源不足或未及於COVID-19爆發早期開始公衛介入的國家，台灣目前為止還沒有走到這個階段，但為了面對最惡劣局面，此刻應該開始思及有限資源狀況下，防疫物資和醫療設備人力，要依照哪些原則來做資源配置（rationing）。事前規劃好，總比當下面對到強大時間壓力才再做這些艱難的決策好。

其實不用等到傳染病大流行，健康體系的資源配置其實早已存在於日常之中，⁵只是面對到COVID-19造成大量檢驗需要，以及比率低但總數大的重症人數，日常資源配置的決策顯得更為露骨而無情，原本未被言明的優先次序原則（或可能並無特定原則，僅只是受到偶然因素或特定遊說團體影響的決定組合），會被迫攤開在大眾的目光下審視。尤其疫病大流行時間一拉長，不僅醫療需要持續增加，能夠投入的醫療人力也會因為受到感染、過勞等因素而逐漸減損，全球醫療設備、器材以及藥品供應鏈，也可能未能及時重新達到均衡，而造成整體能夠投入的資源下降。更不用提及因為經濟活動衰退而造成的購買力降低，以及其他連鎖負面健康效應。

 

資源配置的優先次序

資源配置應該依照什麼原則來設定優先次序（priority setting）呢？公衛倫理決策中，最常用、也最符合直覺的，是以效益主義為倫理基礎的利益最大化原則。簡單說，某個政策做下去，如果它是可以促進所有人的總體利益，例如降低COVID-19傳染機率，那它就是一個符合倫理的政策。這件事情對於多數公衛人士來說幾乎是直觀到不需要解釋，用最少錢、得到最大總體健康成果（health outcomes），⁶此等成本效益（cost-effectiveness）邏輯，是評估多數公衛政策介入的主要指標。無怪乎健康政策人，你觀察他只要一開口，就是準備談錢（尤其是省多少錢）。這個原則在傳染病大流行時，似乎也是主流。

有一種原則是將資源優先分配給病得最嚴重的人，在急診這是「檢傷分類」（triage）的概念。例如你就算先到急診室，但你只是個小擦傷在流血（儘管你自己看起來感覺好像流很多），基本上先把你放在旁邊，先去忙隔壁大腿骨骨折的病人。平時是這樣沒有錯，但是當遇到大量傷患湧入事件（如八仙塵爆）或是遭遇到傳染病大流行時，有限的資源會迫使我們做出艱難的決策，檢傷的規則也可能隨之調整改變。

防疫人員也可能獲得優先配置。防疫需要大量醫師、護理師以各類醫療公衛人員，一方面，這些是各項防疫作為的必要人力，沒有他們所有政策都推不動，自然要優先保護；另方面，他們確實暴露於感染風險最高的防疫前線，一定程度上是為了群體的健康而做出較大的個人犧牲，因此也獲得較優先的資源配置，一定程度而言也是的公平補償。⁷

亦有論者認為，面對到新興傳染病大流行，所有人的命運都是相似的，因此應該要以完全公平的機率來決定資源配置，例如「抽籤樂透」（lottery）。

 

截至7/9為止的全球疫情。來源：JHU

 

公平開放的決策程序

不論以上原則之間的均衡在特定社會的結果為何，在過程之中，民主國家的政府都應該要盡力確保包容和透明的決策，⁸讓所有可能受到防疫政策影響的利害關係人都能夠參與其中。當然這是極度困難的事情，可能也不是台灣社會面對疫情時習慣的模式（雖然還缺少直接證據，但台灣人整體而言對於醫療衛生專業的信任度是很高的，傾向認為交給專業解決沒有問題）⁹，但是至少透明度應該可以由基本的政策溝通來做到，在COVID-19流行正酣時，台灣疫情指揮中心的每日記者會就是一個廣受到國際認可、積極溝通的範例。

 

時效性與正當性之辯

在本次COVID-19疫情中，我們可以觀察到，急迫的時效性（意即事態越緊急）似乎能自然地證成政府擴張或宣稱臨時權力的正當性。然而，也必須思考的是，伴隨著急迫的時效性而來的，同時也是堅實科學證據的不足；在此前提下，即使權力擴張是合理的，要擴張到什麼程度，又該有什麼樣監督和權衡的機制，又是否因為事態緊急的籠罩下，而無法獲得充分討論，都是值得仔細考察的重點。另外，當疫情稍微趨緩，這些政府為因應防疫而暫時擴張的特別權力（例如健保卡串連旅遊史、醫事人員背景等等），人民該在什麼時間點，用什麼樣的方式要求收回，又是否有要求可能收回？回歸公衛倫理而論，不僅是COVID-19本身，其實任何流行病爆發時，時效性是否足以構成政府擴權正當性，其實正是傳染病公衛倫理必然的緊張，也是我們需要從每一次疫情中學習的經驗。

 

大COVID時代的公衛倫理

防疫是科學、是專業，而倫理原則的權衡則是活生生的政治決定，也是公衛防疫實作每日需要做決定。我們必須仰賴科學和專業提供證據、各種預估數字以及有效的防疫介入方法，但科學和專業終究無法回答政治問題，政治問題必須由所有人來回答。所有人是誰？這是一個饒富興味的問題，先進國家、國際學界知名人士們，總是喜歡提及「全球團結」（global solidarity），想望一種橫跨國界的、不分群體的、全人類的面對大流行的共同責任與義務…嗯…嚴格說起來也不能說他們錯，只是，我們台灣人好像對此理想的蒼白感有特別切身的經驗。

希望本文提出的討論，在未來可能的辯論之中能有所啟發，假若接下來疫情持續趨緩，我們必須開始重新審視2020年一月以來疫指中心各項政策介入以及獲得的巨大權力授權，是否應逐步解除、取消。假若COVID-19又興起第二波、第三波的流行，如部分學者所言流感模式化，資源配置的優先次序、公權力介入限制個人權利的範圍，都應盡量於事前詳加考慮準備；當然，最好的狀況是，這些惡劣情境都不用發生，而本文就只當作思考的小練習──直到下次的傳染病大流行來臨之前。

 

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注釋：