◎葉明叡/陽明大學、廖偉翔/台大醫院

 

COVID-19疫情至今(2020年七月中),台灣似乎已經挺過第一波的傳染,但全球大流行(pandemic)的事態依舊不減。1除了繼續沉著應對可能的再流行以外,現在趁著比較有餘裕的時候,也是個好時機來思考回顧一些疫情中的倫理難題。以下本文透過探討台灣應對COVID-19之案例,介紹面對傳染病大流行時主要的倫理考量。2

先略提一下,在學術上被稱為「公共衛生倫理」(public health ethics)的一個公衛學次領域,就是專門在探討政府、組織或個人在遭遇到公共衛生挑戰或日常實作之中,總會面對到的許多價值取捨,我們究竟應該如何做,才能做出更符合倫理的決策和公衛行動。3對於新興傳染病大流行的倫理準備,過去已經有不少的討論,這波COVID-19之中,也很快地被許多論者重新提出並加以檢驗。

 

圖片來源:疾管署

 

公衛防疫基本對策

遭遇到傳染病大流行,在發現流行初期、仍有許多未知的狀況下,我們能做的選項其實不太多,人類社會之中最古老的一些作為,至今仍然是傳染病公衛對策的基本步驟。首先,阻絕可能傳染源、隔離、發布旅行建議與禁令、強制檢驗與治療等,這些都是台灣的疫情指揮中心初期步驟。4這些為了促進集體衛生安全(避免疫病傳染給大眾)的作為,或多或少都對個人自主意願、行動自由等有所限制,這是典型的「集體目的」(collective good)與「個人權利」(individual rights)的兩難。

在這類情境中,傳統上主要適用於個別病患的臨床醫學倫理,可能較不適用,對一個人而言符合倫理的作為,對一群人來說可能會造成巨大倫理衝突。例如插健保卡就能看光你的出入境紀錄?沒問題!一開始只有醫療機構能看,後來警政單位臨檢八大也能看?沒問題!個人隱私?資料不當連結?等防疫完慢點再說…在臨床上,面對單一病患,當事人的隱私、自主和同意幾乎是最重要的原則,在防疫上重要性很容易被排到後面。

每個社會對此二者應如何均衡自然會有不同判斷標準,但不論如何,若在民主社會,執政者是向全民負政治責任,政府的衛生部門因此須向大眾說明各項公衛作為的必要性(某些防疫目的必須透過此政策才能實現)、有效性(此政策基於現在所知科學、技術確實能夠達到所欲達成的防疫目的),以取得一定程度的公共信任和政治支持。當然,在流行越初期,對於傳染病所知越有限,不確定性也就越高,此時衛生部門過去應對傳染病的經驗(例如在台灣2003年的SARS大流行),以及執政者本身受到人民的信任度就更顯重要。

 

有限資源的配置

傳染病的流行可能會使各國的健康照護體系很快就超出負載,相比於許多資源不足或未及於COVID-19爆發早期開始公衛介入的國家,台灣目前為止還沒有走到這個階段,但為了面對最惡劣局面,此刻應該開始思及有限資源狀況下,防疫物資和醫療設備人力,要依照哪些原則來做資源配置(rationing)。事前規劃好,總比當下面對到強大時間壓力才再做這些艱難的決策好。

其實不用等到傳染病大流行,健康體系的資源配置其實早已存在於日常之中,5只是面對到COVID-19造成大量檢驗需要,以及比率低但總數大的重症人數,日常資源配置的決策顯得更為露骨而無情,原本未被言明的優先次序原則(或可能並無特定原則,僅只是受到偶然因素或特定遊說團體影響的決定組合),會被迫攤開在大眾的目光下審視。尤其疫病大流行時間一拉長,不僅醫療需要持續增加,能夠投入的醫療人力也會因為受到感染、過勞等因素而逐漸減損,全球醫療設備、器材以及藥品供應鏈,也可能未能及時重新達到均衡,而造成整體能夠投入的資源下降。更不用提及因為經濟活動衰退而造成的購買力降低,以及其他連鎖負面健康效應。

 

資源配置的優先次序

資源配置應該依照什麼原則來設定優先次序(priority setting)呢?公衛倫理決策中,最常用、也最符合直覺的,是以效益主義為倫理基礎的利益最大化原則。簡單說,某個政策做下去,如果它是可以促進所有人的總體利益,例如降低COVID-19傳染機率,那它就是一個符合倫理的政策。這件事情對於多數公衛人士來說幾乎是直觀到不需要解釋,用最少錢、得到最大總體健康成果(health outcomes),6此等成本效益(cost-effectiveness)邏輯,是評估多數公衛政策介入的主要指標。無怪乎健康政策人,你觀察他只要一開口,就是準備談錢(尤其是省多少錢)。這個原則在傳染病大流行時,似乎也是主流。

有一種原則是將資源優先分配給病得最嚴重的人,在急診這是「檢傷分類」(triage)的概念。例如你就算先到急診室,但你只是個小擦傷在流血(儘管你自己看起來感覺好像流很多),基本上先把你放在旁邊,先去忙隔壁大腿骨骨折的病人。平時是這樣沒有錯,但是當遇到大量傷患湧入事件(如八仙塵爆)或是遭遇到傳染病大流行時,有限的資源會迫使我們做出艱難的決策,檢傷的規則也可能隨之調整改變。

防疫人員也可能獲得優先配置。防疫需要大量醫師、護理師以各類醫療公衛人員,一方面,這些是各項防疫作為的必要人力,沒有他們所有政策都推不動,自然要優先保護;另方面,他們確實暴露於感染風險最高的防疫前線,一定程度上是為了群體的健康而做出較大的個人犧牲,因此也獲得較優先的資源配置,一定程度而言也是的公平補償。7

亦有論者認為,面對到新興傳染病大流行,所有人的命運都是相似的,因此應該要以完全公平的機率來決定資源配置,例如「抽籤樂透」(lottery)。

 

截至7/9為止的全球疫情。來源:JHU

 

公平開放的決策程序

不論以上原則之間的均衡在特定社會的結果為何,在過程之中,民主國家的政府都應該要盡力確保包容和透明的決策,8讓所有可能受到防疫政策影響的利害關係人都能夠參與其中。當然這是極度困難的事情,可能也不是台灣社會面對疫情時習慣的模式(雖然還缺少直接證據,但台灣人整體而言對於醫療衛生專業的信任度是很高的,傾向認為交給專業解決沒有問題)9,但是至少透明度應該可以由基本的政策溝通來做到,在COVID-19流行正酣時,台灣疫情指揮中心的每日記者會就是一個廣受到國際認可、積極溝通的範例。

 

時效性與正當性之辯

在本次COVID-19疫情中,我們可以觀察到,急迫的時效性(意即事態越緊急)似乎能自然地證成政府擴張或宣稱臨時權力的正當性。然而,也必須思考的是,伴隨著急迫的時效性而來的,同時也是堅實科學證據的不足;在此前提下,即使權力擴張是合理的,要擴張到什麼程度,又該有什麼樣監督和權衡的機制,又是否因為事態緊急的籠罩下,而無法獲得充分討論,都是值得仔細考察的重點。另外,當疫情稍微趨緩,這些政府為因應防疫而暫時擴張的特別權力(例如健保卡串連旅遊史、醫事人員背景等等),人民該在什麼時間點,用什麼樣的方式要求收回,又是否有要求可能收回?回歸公衛倫理而論,不僅是COVID-19本身,其實任何流行病爆發時,時效性是否足以構成政府擴權正當性,其實正是傳染病公衛倫理必然的緊張,也是我們需要從每一次疫情中學習的經驗。

 

大COVID時代的公衛倫理

防疫是科學、是專業,而倫理原則的權衡則是活生生的政治決定,也是公衛防疫實作每日需要做決定。我們必須仰賴科學和專業提供證據、各種預估數字以及有效的防疫介入方法,但科學和專業終究無法回答政治問題,政治問題必須由所有人來回答。所有人是誰?這是一個饒富興味的問題,先進國家、國際學界知名人士們,總是喜歡提及「全球團結」(global solidarity),想望一種橫跨國界的、不分群體的、全人類的面對大流行的共同責任與義務…嗯…嚴格說起來也不能說他們錯,只是,我們台灣人好像對此理想的蒼白感有特別切身的經驗。

希望本文提出的討論,在未來可能的辯論之中能有所啟發,假若接下來疫情持續趨緩,我們必須開始重新審視2020年一月以來疫指中心各項政策介入以及獲得的巨大權力授權,是否應逐步解除、取消。假若COVID-19又興起第二波、第三波的流行,如部分學者所言流感模式化,資源配置的優先次序、公權力介入限制個人權利的範圍,都應盡量於事前詳加考慮準備;當然,最好的狀況是,這些惡劣情境都不用發生,而本文就只當作思考的小練習──直到下次的傳染病大流行來臨之前。

 


注釋:

  1. 傳染病的流行依其規模可粗分為地方性流行(endemic,如台灣的登革熱)、區域型流行(epidemic,如伊波拉)與全球大流行(pandemic,如流感、COVID-19),同一傳染病可能依時間而變化,如一開始COVID-19可能僅是在中國的epidemic,最終演變為pandemic。
  2. 本文主要參考Smith & Upshur (2019) 一文的架構。請見Maxwell Smith and Ross Upshur. (2019). Pandemic Disease, Public Health, and Ethics. In Anna C. Mastroianni, Jeffrey P. Kahn, and Nancy E. Kass (ed), The Oxford Handbook of Public Health Ethics. (疫情期間可免費瀏覽全文)
  3. 可以稱之為商議和決策的倫理品質(ethical quality)。
  4. 基於我們對於中國資訊的不信任,台灣採取了較為預警的措施,早於世界主要國家採取此類政策介入。事後而言,顯然是正確的做法。
  5. 例如,當全民健保決定納入哪些服務和藥物給付,或是決定醫院診所藥品的部分負擔高低時,就已經依照特定醫療需要、財務能力,對不同群體做出了誰可優先獲得資源、而誰的需要又排到較低順位的決定。不僅台灣,世界各國的公共資助健康體系,包括公醫制度、社會健康保險等,都必須在事實上做出類似的日常決定,因為沒有國家財政有能力負擔所有人、無止盡的醫療需要。
  6. 例如,政策實施下去,可以減少多少傳染、減少多少人死亡,或是其他更進階的測量方法,例如可以預防多少「品質校正生命年數」(quality-adjusted life years, QALYs)的損失。
  7. 但是又再另一方面,醫療公衛專業人員本身也有他們自己專業的倫理要求(code of ethics),在面對到傳染病大流行時,或許他們本來就有相較於一般人較高程度的義務要來救治受感染病患,這是所有人在入行之前(或是專業訓練過程中)就應該知道的事情。
  8. World Health Organization. (‎2016)‎. Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks. World Health Organization.
  9. 至於單純因為政黨政治立場而攻訐防疫策略的那種情形…呃…暫時不討論。
大COVID時代:新興傳染病的公共衛生倫理準備
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