◎葉明叡／台大健康政策與管理研究所
書名：重病的美國：大疫情時代的關鍵4堂課，我們如何反思醫療、人權與自由
作者： 提摩希．史奈德 (Timothy Snyder)
譯者： 廖珮杏
出版社：聯經出版
生病是一個人最脆弱的時候。可以想見，人在最脆弱時會充滿著不滿和怨懟的情緒，但也正是在這種時刻，人最願意（最能不在意地）卸下所有形式上的偽裝，表達真誠、坦率的想法和態度，面對自己、也面對自身的處境。本書正是一位歷史學家在最脆弱時記錄下的，對自己國家健康體系最真誠、坦率的省思和獨白。
作者提摩希•史奈德的經驗是：美國的健康體系糟透了。他認為，自己遭遇的慘況，顯示了整個國家生了一場大病。為什麼會這樣呢？他給出造成美國糟糕現況的主要診斷是：「醫療商品化」。1
史奈德指出，在美國，邪惡的醫療商業集團和保險公司，將「看病」當成一門生意在經營，他們的目標是獲取最大利潤，而非照顧民眾的健康，以及因擁有健康而能去追求的自由。在這樣金錢至上的系統中，委身其中工作的醫療專業者、需要醫療照顧的病人，以及整個國家的健康，因此都是輸家。醫師、護理師們難以發揮他們的專業，反而必須聽從管理階層和保險公司的指示。病人被忙碌的醫療人員忽視，診斷、檢查重複而無效率，甚至遭受醫療過失之害。最終，整個國家的病人失去健康，人們即使沒有生病，也因為恐懼於高額醫療帳單以及惡劣就醫環境而失去自由。公允地說，不只是史奈德博士，以上這些可能也是過半美國人的日常經驗。
圖片來源：The New York Times
對於生病的美國，史奈德給出的解方是：我們（即美國人）應該將醫療視為一種人權（他特別用心地指出，美國的制憲者們應該不會反對這個主張［頁118-19］）。2不過由於這本小書篇幅有限，史奈德對什麼是人權、什麼是醫療人權實在談得太少，讀者只能猜測，他所說的醫療人權，是指：所有的人不分貧富，都看得起病、在需要時能夠得到照顧。最後，他具體建議美國的健康體系應採用「單一支付者制度」（頁256）來實現這個理想，並且頗富深意地搬出海耶克來背書，可稍微看出他想要說服或弭平一些可能憂慮的對象是誰。
從問題詮釋、診斷到解方，這本小書呈現了典型的美國自由派對自己國家健康體系的批判觀點與理想想像，然而，在篇幅的限制下，對於真實理解美國健康體系各方之間的利害關係，或體系、行為與後果的因果關係，則可能幫助有限。讀者在閱讀時，也不妨稍加注意，留心史奈德對醫師（作為一種專業和利益團體）可能有過於盲目的信心，對川普政府則有顯然的憤恨，另外他對比自己在國外的與在美國國內的經驗，也有過度推論的傾向。3
圖片來源：Concord Monitor
不過，確實，健康是自由的前提。對個人而言，擁有健康的身心狀態，才能夠有意義地去追求自我實現，去成為自己想要成為的人、做自己想要做的事。4對群體而言，健康和生命的保障，是共和國建立之初，所有人彼此互相許下的根本承諾，是將「我們人民」（We the People）5團結在一起的正當性基礎。健康體系，正是我們將確保這種承諾得以兌現的具體政策，除了直接提供照顧的醫療專業人員以外，我們每個人都參與其中。我們付費、我們依照規則就醫、我們從中獲取利益、我們要求政府實施這樣那樣的健康體系改革──我們透過參與這個體系，照顧所有人的健康。
如史奈德所說：「政策確實會影響人們怎麼生活，而人們的生活方式也會改變社會觀念。」（頁132）健康體系本身與人們的行為和態度，是互為因果的動態關係，背後反應的是我們的倫理信念。6在這本小書當中，史奈德透過自身經驗告訴讀者美國健康體系的觀念衝突，這本書的撰寫，本身就是一種倫理實踐。
台灣人已經有運行了二十五年的「單一支付者制度」全民健保，或許對我們來說，可以再藉這本書思考的是，如何將其重新設計，使醫療機構的獲利方向，能與人們朝向健康的方向更為一致，以提升體系的效率，以及另一個更根本的問題：我們透過健保承諾彼此了些什麼？未來，我們還要不要繼續承諾下去呢？
參考閱讀：〈大COVID時代：新興傳染病的公共衛生倫理準備〉
註釋：
- 儘管我們不太確定他是基於什麼專業做出這樣的診斷，或許是歷史學的視野？ ↩
- 醫療，或更精確地說，健康權（the right to health），確實已經被國際人權法明訂為一種人權，請參考《經濟社會文化權利公約》第十二條，以及該公約委員會第14號一般意見書。美國是此公約少數已簽署（於1979年，時為卡特政府）但尚未經過國會批准生效的國家。 ↩
- 例如，「誰誰都能怎樣怎樣，為什麼我們不能」的句型，這是種在比較不同健康體系的時候常見的原子謬誤（atomic fallacy）。 ↩
- 學術上，能力途徑（capabilities approach）的觀點對此有詳盡闡釋，可參考A. Sen. 1999. Development as freedom. Oxford University Press, M.C. Nussbaum. 2007. Frontiers of Justice: Disability, Nationality, Species Membership. Cambridge, MA: Harvard University Press.。 ↩
- 正如美國憲法前言段所提（頁115）。美國的建國，可以說是社會契約論的一種最具體版本，實際上經歷了人們凝聚在一起，簽訂一紙契約（即憲法）來彼此承諾的過程，在這種脈絡下談健康體系，別具深意。 ↩
- 我最近發表的文章中，以台灣的全民健保為案例討論了這個現象，可參考M.-J. Yeh & C.-M. Chen. Solidarity with Whom? The Boundary Problem and the Ethical Origins of Solidarity of the Health System in Taiwan. Health Care Analysis 2020; 28: 176-192.。 ↩
真可怕的平行時空
請各位想像一下，如果去年總統大選，不是小英總統當選；而是換做某位特別去拜訪港澳特首的國民黨籍候選人當選── 面對武漢肺炎，我們還能活到現在，過著這樣股市萬點，演唱會跟球賽看不停的生活嗎？答案是絕無可能。
如果是國民黨籍的總統，看在中共的面子上，就不可能在第一時間登上武漢來的班機嚴格檢疫；也不可能通報WHO，給北京沒面子，更別說什麼口罩管制 / 口罩國家隊，肯定是放手讓中國人掃貨，然後我們反而要去用加利老闆那種黑心廠商的爛口罩，被他撈一波暴利災難財。小明滿街跑，社區感染大爆炸。
最最最可怕的是，就不會有陳時中，而是跑出像楊志良這種連插管都不會的出一張嘴門外漢，對著醫護跟防疫人員靠北靠木，導致整體醫療能量跟士氣崩落。
如果現在是親共派的國民黨執政，小編應該早就已經被感染武漢肺炎升天了吧。https://www.hi-on.org/article-single.php?At=61&An=186759